يستغرق التحقيق خمس دقائق:
- تجاوز العامل جهاز السلامة: تم التحقق
- خالف الإجراءات: تم التحقق
- الإجراء التأديبي: تم التحقق
- أُغلقت القضية: تم التحقق
لقد رأيت هذا التحقيق مئات المرات. في صناعات مختلفة، وبلدان مختلفة، والنتيجة ذاتها دائمًا. وهو أسوأ من كونه عديم الفائدة؛ إنه خطير. لأن إليكم ما لم يطرحه التحقيق ذو الدقائق الخمس من أسئلة:
لماذا تجاوز جهاز التعشيق الواقي؟
كان الإنتاج متأخرًا عن الجدول الزمني. وكان مشرفه بحاجة إلى إنهاء العمل قبل نهاية النوبة.
لماذا تأخر الإنتاج؟
توقفت ماكينتان للصيانة، لكن هدف الإنتاج لم يتغير.
لماذا لم يستخدم إجراءات العزل وتأمين الطاقة (Lockout)؟
في المرة الأخيرة التي فعل فيها ذلك، استغرق الأمر 40 دقيقة للحصول على توقيع المشرف. وقيل له حينها إنه “يتسبب في إبطاء سير العمل”.
لماذا كان زميله في منطقة الخطر؟
لقد طوروا طريقة بديلة للعمل؛ شخص يتجاوز النظام والآخر يراقب. كان الجميع يعلم ذلك، ولم يوقفه أحد. لقد وفر ذلك الوقت.
فجأة، لسنا بصدد التحقيق في “خطأ غبي”. نحن نحقق في ضغوط الإنتاج، وتخصيص الموارد، وثقافة الإشراف، والفجوة بين الإجراءات الرسمية والممارسة الفعلية.
السؤال الحقيقي ليس ما إذا كان العامل قد خالف الإجراءات، فقد فعل ذلك بالفعل. السؤال الحقيقي هو: ما الذي جعل المخالفة خيارًا عقلانيًا؟
ما لم نكن مستعدين لطرح أسئلة غير مريحة حول أنظمتنا الخاصة، فإننا نكتفي بتهيئة الظروف للحادث التالي بينما نلقي باللوم على الضحية الأخيرة.
في المرة القادمة: سأوضح لكم كيفية طرح تلك الأسئلة غير المريحة، وماذا تفعلون بالإجابات.
