หลังจากอุบัติเหตุของไมเคิล ผมก็นั่งลงพร้อมกระดาษเปล่าแผ่นหนึ่ง
ไม่ใช่เพื่อเขียนรายงาน ยังไม่ใช่ตอนนี้ ก่อนอื่น ผมต้องเห็นความจริงก่อน
ผมขีดเส้นตรงง่ายๆ กลางหน้ากระดาษ ด้านขวาคือ: การตกของไมเคิล ด้านซ้ายคือ: ทุกสิ่งที่ควรจะป้องกันไม่ให้เกิดเหตุการณ์นั้น
จากนั้นผมก็เริ่มทำแผนที่การป้องกันที่ล้มเหลว:
- อุปสรรคทางกายภาพ: จุดยึดไม่เพียงพอ—เป็นที่ทราบมา 18 เดือนแล้ว
- อุปสรรคทางขั้นตอน: การประเมินความเสี่ยงไม่ตรงกับความเป็นจริง—ไม่เคยได้รับการปรับปรุงหลังการปรับเปลี่ยนสถานที่
- อุปสรรคทางการบริหาร: กระบวนการอนุมัติงบประมาณ—การปรับเปลี่ยนมูลค่า 1,200 ปอนด์ติดค้างอยู่ในคิว
- อุปสรรคในการกำกับดูแล: ไม่มีการตรวจสอบว่างานสามารถทำได้อย่างปลอดภัย—แรงกดดันด้านการผลิตอยู่เหนือข้อกังวลด้านความปลอดภัย
- อุปสรรคในการฝึกอบรม: คนงานได้รับการสอนให้เกี่ยวอุปกรณ์—แต่ไม่ได้สอนว่าจะทำอย่างไรเมื่อระบบทำให้ไม่สามารถทำได้
ห้าอุปสรรค ทั้งหมดล้มเหลว ไม่ใช่เพราะคนห้าคนทำผิดพลาด แต่เป็นเพราะระบบมีห้ารูโหว่—และมันเรียงตัวกันพอดี
นี่เป็นหนึ่งในเครื่องมือที่ผมใช้ในการสอบสวน: การวิเคราะห์อุปสรรค
ไม่ใช่ซอฟต์แวร์ที่หรูหรา ไม่ใช่แผนภาพที่ซับซ้อน เป็นเพียงแผนที่ที่ชัดเจนว่าอะไรควรจะปกป้องใคร และการป้องกันแต่ละอย่างล้มเหลวที่จุดใด
เพราะนี่คือสิ่งที่ผมได้เรียนรู้จากการสอบสวนกว่า 500 ครั้ง: อุบัติเหตุไม่ได้เกิดขึ้นเพราะสิ่งเดียวผิดพลาด แต่มันเกิดขึ้นเมื่อการป้องกันหลายอย่างล้มเหลวพร้อมกัน—และนั่นจะเกิดขึ้นได้ก็ต่อเมื่อระบบเอื้ออำนวยเท่านั้น
การห้ามใช้โทรศัพท์มือถือจากโพสต์ที่สาม? นั่นคือการเพิ่มอุปสรรคหนึ่งอย่างในขณะที่ละเลยห้าอย่างที่เสียไปแล้ว
การสอบสวนห้านาทีจากโพสต์ที่สอง? นั่นคือการหยุดที่อุปสรรคแรกที่ล้มเหลวและพลาดความล้มเหลวเชิงระบบที่อยู่เบื้องหลัง
การสอบสวนที่แท้จริงจะทำแผนที่อุปสรรคทั้งหมด จากนั้นจะถามว่าแต่ละอย่างล้มเหลวเพราะเหตุใด จากนั้นจึงแก้ไขระบบ ไม่ใช่แค่ตัวบุคคล
เมื่อผมแสดงแผนที่อุปสรรคของไมเคิลให้ผู้จัดการโรงงานดู สีหน้าของเขาเปลี่ยนไป นี่ไม่ใช่เรื่องของการตำหนิอีกต่อไป แต่มันเป็นเรื่องของการตัดสินใจที่เขาควบคุมได้ การอนุมัติงบประมาณ กระบวนการประเมินความเสี่ยง ช่องว่างระหว่างขั้นตอนปฏิบัติกับความเป็นจริง
“เราน่าจะป้องกันเรื่องนี้ได้” เขากล่าวอย่างเงียบๆ
ใช่ และนั่นคือความจริงเดียวที่สำคัญ
เพราะที่ใดที่หนึ่งในองค์กรของคุณตอนนี้ อุปสรรคกำลังล้มเหลว คำของบประมาณกำลังรอการอนุมัติ ขั้นตอนปฏิบัติไม่ตรงกับการปฏิบัติจริง คนงานกำลังปรับตัวเข้ากับระบบที่ชำรุด
คำถามคือ: คุณจะทำแผนที่ความล้มเหลวเหล่านั้นก่อนหรือหลังจากที่คุณได้เรียนรู้ชื่อของใครบางคน?
ชุดบทความนี้เริ่มต้นด้วยหลักการง่ายๆ: การสอบสวนเป็นเรื่องของระบบ ไม่ใช่การตำหนิ หากคุณจริงจังกับการค้นหาความจริงแทนที่จะหาแพะรับบาป เราควรพูดคุยกัน
www.industrialaccidentinvestigators.co.uk
