เขาชื่อไมเคิล อายุสามสิบสองปี มีลูกสองคนอายุต่ำกว่าห้าขวบ
ผมยืนอยู่ในห้องทำงานของผู้จัดการโรงงานเพื่อตรวจสอบรายงานอุบัติเหตุเบื้องต้น รายงานระบุว่า “ตกจากที่สูง” “อุปกรณ์ป้องกันการตกไม่เพียงพอ พนักงานไม่ได้เกี่ยวอุปกรณ์นิรภัย”
สามประโยค ชีวิตหนึ่งถูกลดทอนเหลือเพียงการละเมิดขั้นตอนปฏิบัติ
แต่ผมเรียนรู้ที่จะอ่านสิ่งที่ซ่อนอยู่เบื้องหลัง ดังนั้นผมจึงไปยังที่เกิดเหตุ พูดคุยกับเพื่อนร่วมงานของไมเคิล ไม่ใช่ในห้องประชุม แต่เป็นที่หน้างาน ระหว่างช่วงพัก ที่ที่ผู้คนพูดคุยกันจริงๆ
“เราบอกพวกเขาแล้วว่าจุดยึดอยู่ห่างกันเกินไป” คนหนึ่งกล่าว
“คุณไม่สามารถเอื้อมถึงจุดเกี่ยวถัดไปได้หากไม่ปลดจากจุดสุดท้าย” อีกคนกล่าว
“ไมเคิลรู้ พวกเราทุกคนรู้ แต่ก็ต้องทำงานให้เสร็จ”
ผมมองขึ้นไปยังพื้นที่ทำงาน จุดยึดห่างกันสิบสองฟุต สายรัดนิรภัยยาวหกฟุต การคำนวณไม่ถูกต้อง มันไม่เคยถูกต้องเลย
ไมเคิลไม่ได้ไม่ได้เกี่ยวอุปกรณ์นิรภัย ระบบต่างหากที่ล้มเหลวต่อไมเคิล
ผมดึงบันทึกการบำรุงรักษา การกำหนดค่าจุดยึดถูกระบุว่าไม่เพียงพอเมื่อสิบแปดเดือนก่อน การปรับปรุง “รอการอนุมัติงบประมาณ” ค่าใช้จ่าย: 1,200 ปอนด์
เราใช้เงิน 80,000 ปอนด์ในการสอบสวนการเสียชีวิตของไมเคิล เราจะใช้จ่ายเพิ่มขึ้นอีกในการชดเชยทางกฎหมาย แต่เรากลับหาเงิน 1,200 ปอนด์ไม่ได้เพื่อแก้ไขสิ่งที่เรารู้ว่าชำรุด
เมื่อผมนำเสนอผลการค้นพบ ผมไม่ได้เริ่มต้นด้วย “สาเหตุที่แท้จริง” หรือ “ปัจจัยที่เกี่ยวข้อง” ผมเริ่มต้นด้วยไมเคิล ผมแสดงรูปภาพของเขา ผมเอ่ยชื่อเขา เพราะนั่นคือคนที่พวกเราทำให้ผิดหวัง
จากนั้นผมก็แสดงให้พวกเขาเห็นคำขอการบำรุงรักษาที่ค้างมาสิบแปดเดือน รายงานการประชุมงบประมาณ ตารางการผลิตที่ไม่ได้คำนึงถึงการทำงานอย่างปลอดภัย ช่องว่างระหว่างสิ่งที่การประเมินความเสี่ยงระบุไว้กับสิ่งที่สามารถทำได้จริง
การสอบสวนไม่ใช่เรื่องของเอกสารและแผนภาพ แต่เป็นเรื่องของบุคคลที่จะไม่ได้กลับบ้าน
ทุกครั้งที่ผมจัดลำดับเหตุการณ์อุบัติเหตุ วาดแผนผังความผิดพลาด หรือย้อนรอยการตัดสินใจขององค์กร ผมกำลังถามว่า: พวกเรา—ไม่ใช่ไมเคิล แต่เป็นพวกเรา—ผิดพลาดตรงไหน?
ครั้งหน้า ในโพสต์สุดท้ายของซีรีส์นี้: กรอบการทำงานที่ผมใช้เพื่อให้แน่ใจว่าเรากำลังถามคำถามที่ถูกต้องเกี่ยวกับความล้มเหลวที่ถูกต้อง เพราะไมเคิลสมควรได้รับสิ่งที่ดีกว่าคำว่า “ไม่ได้เกี่ยวอุปกรณ์นิรภัย”
เช่นเดียวกับผู้คนที่ทำงานในองค์กรของคุณในตอนนี้
