พนักงานขับรถยกกำลังส่งข้อความ เขาไม่เห็นคนเดินเท้า การชนกันทำให้เกิดการบาดเจ็บสาหัส
ชัดเจนและง่ายดายใช่ไหม? ผู้สอบสวนทุกคนในห้องพยักหน้า เขียนรายงาน ห้ามใช้โทรศัพท์มือถือในพื้นที่โรงงาน เพิ่มข้อห้ามนี้ในการฝึกอบรมปฐมนิเทศ เสร็จสิ้น
จากนั้นมีคนถามคำถามว่า “ทำไมคนเดินเท้าถึงไปอยู่ตรงนั้น?”
ความเงียบ
คนเดินเท้าเป็นหัวหน้างาน เขากำลังใช้ทางลัดผ่านคลังสินค้าเพราะทางเดินปกติทำให้เขาเสียเวลาเพิ่มห้านาทีในการเดินทางระหว่างสำนักงาน ทุกคนใช้ทางลัดนี้ พวกเขาทำมาหลายปีแล้ว
“ทำไมไม่มีใครใช้ทางเดินที่กำหนดไว้?”
เพราะมันถูกออกแบบมาตั้งแต่ตอนที่โรงงานยังมีขนาดเล็กกว่านี้ สำนักงานถูกย้ายที่ตั้งเมื่อสามปีที่แล้ว แต่ผังทางเดินยังคงเหมือนเดิม การใช้เส้นทางที่กำหนดหมายถึงการเดินอ้อมคลังสินค้าสามด้าน แทนที่จะเดินตัดตรงผ่านพื้นที่ทำงาน
ทำไมไม่มีใครออกแบบทางเดินใหม่? เพราะผังคลังสินค้าไม่ได้ถูกกำหนดให้เป็นความรับผิดชอบของใคร ทีมปฏิบัติการคิดว่าทีม H&S จะแจ้งเรื่องผังคลังสินค้า ทีม H&S คิดว่าทีมปฏิบัติการจะร้องขอการเปลี่ยนแปลงผังคลังสินค้า ในขณะเดียวกันทุกคนก็ปรับตัวไป
นี่คือลักษณะของการสอบสวนที่เป็นระบบ ไม่ใช่แค่ “ทำไม” เพียงครั้งเดียว แต่การสอบสวนที่เป็นระบบจะถาม “ทำไม” หลายชั้น การสอบสวนที่เป็นระบบจะสร้างขึ้นจากแต่ละ “ทำไม” เพื่อไปสู่คำตอบ
เราเริ่มต้นด้วยคนขับที่ไม่มีสมาธิ เราจบลงด้วยโครงสร้างองค์กร การออกแบบคลังสินค้า และระบบที่ไม่เป็นทางการที่ผู้คนสร้างขึ้นเมื่อระบบที่เป็นทางการไม่ทำงาน
นี่คือความจริงที่ยากจะยอมรับ: การห้ามใช้โทรศัพท์มือถืออาจทำให้เรารู้สึกดีขึ้น แต่การห้ามใช้โทรศัพท์มือถือจะไม่ป้องกันเหตุการณ์ครั้งต่อไป เหตุการณ์ครั้งต่อไปจะยังคงเกิดขึ้นเพราะเราไม่ได้พิจารณาว่าทำไมผู้คนถึงไปอยู่ในเขตอันตรายตั้งแต่แรก เราจำเป็นต้องถามว่าทำไมผู้คนถึงอยู่ในเขตอันตราย
เมื่อผมทำการสอบสวน ผมไม่ได้มองหาความล้มเหลวเพียงจุดเดียว ผมยังคงสอบสวนและเจาะลึกลงไปในแต่ละชั้นจนกว่าผมจะเห็นความล้มเหลวที่เรียงซ้อนกันและทำให้เหตุการณ์นั้นหลีกเลี่ยงไม่ได้
ครั้งต่อไป: ผมจะแสดงเครื่องมือที่ผมใช้ในการทำแผนที่ชั้นต่างๆ เหล่านี้ และระบุว่าการป้องกันของคุณล้มเหลวที่จุดใด
