Le cariste envoyait des SMS. – Il n’a pas vu le piéton. – La collision a causé des blessures graves.
Affaire classée, n’est-ce pas ? Tous les enquêteurs présents ont hoché la tête. Rédigez le rapport. Interdisez les téléphones portables dans l’atelier. Ajoutez l’interdiction à la formation d’intégration. C’est fait.
Puis quelqu’un a posé la question : « Pourquoi le piéton était-il là ? »
Silence.
Le piéton était un superviseur. Il prenait un raccourci à travers l’entrepôt parce que le chemin balisé ajoutait cinq minutes à son trajet entre les bureaux. Tout le monde prenait le raccourci. Ils le faisaient depuis des années.
« Pourquoi personne n’utilise-t-il le chemin balisé ? »
Parce qu’il a été conçu lorsque l’installation était plus petite. Les bureaux ont été déménagés il y a trois ans. Mais l’aménagement du chemin balisé est resté le même. Prendre l’itinéraire désigné signifiait longer trois côtés de l’entrepôt au lieu de traverser directement la zone de travail.
Pourquoi personne n’a-t-il repensé le chemin balisé ? Parce que l’aménagement de l’entrepôt n’a été désigné comme la responsabilité de personne. L’équipe des opérations suppose que l’équipe H&S signalera l’aménagement de l’entrepôt. L’équipe H&S suppose que l’équipe des opérations demandera des changements à l’aménagement de l’entrepôt. Pendant ce temps, tout le monde s’adapte.
Voici à quoi ressemble une enquête systématique. Pas un seul « pourquoi », mais une enquête systématique pose des couches de « pourquoi ». Une enquête systématique s’appuie sur chaque « pourquoi » pour atteindre les réponses.
Nous avons commencé avec un conducteur distrait. Nous avons abouti à la structure organisationnelle, à la conception de l’entrepôt et aux systèmes informels que les gens créent lorsque les systèmes formels ne fonctionnent pas.
Voici la dure vérité : l’interdiction des téléphones portables peut nous faire nous sentir mieux. L’interdiction des téléphones portables n’empêchera pas le prochain incident. Le prochain incident se produira toujours parce que nous n’avons pas examiné pourquoi les gens se trouvent dans la zone de danger en premier lieu. Nous devons nous demander pourquoi les gens se trouvent dans la zone de danger.
Lorsque je mène une enquête, je ne cherche pas une seule défaillance. Je continue d’enquêter et de décoller les couches jusqu’à ce que je voie les défaillances qui se sont alignées et ont rendu l’incident inévitable.
La prochaine fois : je vous montrerai l’outil que j’utilise pour cartographier ces couches et identifier où vos défenses ont réellement échoué.
