J’ai enquêté sur plus de 500 accidents du travail au cours de quatre décennies. Plus de 200 d’entre eux étaient mortels.
Et voici ce que j’ai appris : si vous cherchez quelqu’un à blâmer, vous le trouverez. Mais vous ne trouverez pas la vérité.
L’échafaudage qui s’est effondré, la machine qui a mal fonctionné, l’ouvrier qui « aurait dû être plus vigilant » – ce n’est que rarement le fond de l’histoire.
Ce ne sont que des symptômes. La véritable enquête commence lorsque vous demandez : quel système a permis que cela se produise ?
Chaque accident sur lequel j’enquête me raconte deux histoires. La première est évidente – la cause immédiate, la procédure non respectée, le moment où tout a basculé.
C’est l’histoire que la plupart des organisations recherchent. C’est net. C’est concluant. Quelqu’un est sanctionné, une politique est mise à jour, et tout le monde passe à autre chose.
La seconde histoire ? C’est celle qui dérange. Elle concerne la culture organisationnelle, les pressions tacites, les décisions relatives aux ressources prises des mois plus tôt, et le fossé entre ce que dit le manuel de sécurité et ce qui se passe réellement sur le terrain.
La question n’est pas « Qui a commis l’erreur ? » mais « Qu’est-ce qui a rendu l’erreur inévitable ? »
Parce que les accidents ne sont pas le fruit du hasard. Ce sont les résultats prévisibles des systèmes que nous créons. Et tant que nous ne serons pas prêts à enquêter sur ces systèmes avec la même rigueur que celle que nous appliquons à l’erreur humaine, nous ne ferons qu’attendre le prochain.
Au cours des prochaines semaines, je partagerai les méthodologies, les réflexions et les leçons durement acquises au fil de décennies de travail d’enquête – non pas la version des manuels scolaires, mais la réalité de ce qui fonctionne quand des vies sont en jeu.
Parce que la sécurité n’est pas un simulacre de conformité. C’est s’assurer que tout le monde rentre chez soi à la fin de son service.
