ผมได้ทำการสอบสวนอุบัติเหตุทางอุตสาหกรรมกว่า 500 ครั้งตลอดระยะเวลาสี่ทศวรรษ ในจำนวนนี้มีมากกว่า 200 ครั้งที่เป็นเหตุถึงแก่ชีวิต
และนี่คือสิ่งที่ผมได้เรียนรู้: หากคุณกำลังมองหาผู้รับผิดชอบ คุณก็จะพบพวกเขา แต่คุณจะไม่ได้พบความจริง
นั่งร้านที่พังถล่ม เครื่องจักรที่ทำงานผิดปกติ หรือพนักงานที่ “ควรจะรู้ดีกว่านี้” สิ่งเหล่านี้ไม่ค่อยเป็นเรื่องราวที่แท้จริง
สิ่งเหล่านี้เป็นเพียงอาการ การสอบสวนที่แท้จริงจะเริ่มต้นเมื่อคุณถามว่า: ระบบใดที่ทำให้สิ่งนี้เกิดขึ้นได้?
ทุกอุบัติเหตุที่ผมสอบสวนบอกเล่าเรื่องราวสองเรื่อง เรื่องแรกนั้นชัดเจน – สาเหตุโดยตรง ขั้นตอนที่ผิดพลาด ช่วงเวลาที่ทุกอย่างผิดเพี้ยนไป
นั่นคือเรื่องราวที่องค์กรส่วนใหญ่ต้องการ มันดูสะอาดตา มันสรุปได้ชัดเจน มีคนถูกลงโทษ มีการปรับปรุงนโยบาย และทุกคนก็เดินหน้าต่อไป
แล้วเรื่องที่สองล่ะ? นั่นคือเรื่องที่ไม่สบายใจ มันเกี่ยวกับวัฒนธรรมองค์กร แรงกดดันที่ไม่ได้พูดถึง การตัดสินใจเรื่องทรัพยากรที่ทำไปเมื่อหลายเดือนก่อน และช่องว่างระหว่างสิ่งที่คู่มือความปลอดภัยระบุไว้กับสิ่งที่เกิดขึ้นจริงหน้างาน
คำถามไม่ใช่ “ใครเป็นคนทำผิดพลาด?” แต่เป็น “อะไรที่ทำให้ความผิดพลาดนั้นหลีกเลี่ยงไม่ได้?”
เพราะอุบัติเหตุไม่ได้เกิดขึ้นโดยบังเอิญ มันเป็นผลลัพธ์ที่คาดเดาได้จากระบบที่เราสร้างขึ้น และจนกว่าเราจะเต็มใจที่จะสอบสวนระบบเหล่านั้นด้วยความเข้มงวดเช่นเดียวกับการสอบสวนความผิดพลาดของมนุษย์ เราก็แค่รอให้อุบัติเหตุครั้งต่อไปเกิดขึ้น
ในอีกไม่กี่สัปดาห์ข้างหน้า ผมจะแบ่งปันระเบียบวิธีปฏิบัติ ข้อมูลเชิงลึก และบทเรียนที่ได้มาอย่างยากลำบากจากการทำงานสอบสวนมานานหลายทศวรรษ – ไม่ใช่จากตำราเรียน แต่เป็นความจริงของสิ่งที่ได้ผลเมื่อชีวิตของผู้คนตกอยู่ในความเสี่ยง
เพราะความปลอดภัยไม่ใช่แค่การแสดงออกว่าปฏิบัติตามกฎระเบียบ มันคือการที่ทุกคนได้กลับบ้านเมื่อสิ้นสุดกะการทำงาน
