كان سائق الرافعة الشوكية يرسل رسائل نصية. لم يرَ المشاة. تسبب الاصطدام في إصابات خطيرة.
قضية واضحة ومنتهية، أليس كذلك؟ أومأ جميع المحققين في الغرفة برؤوسهم. اكتب التقرير. امنع الهواتف المحمولة في صالة الإنتاج. أضف الحظر إلى التدريب التعريفي. انتهى الأمر.
ثم طرح أحدهم السؤال: “لماذا كان أحد المشاة هناك؟”
صمت.
كان الشخص من المشاة مشرفاً. كان يسلك طريقاً مختصراً عبر المستودع لأن الممر المخصص كان يضيف خمس دقائق إلى مساره بين المكاتب. كان الجميع يسلكون هذا الطريق المختصر، وقد فعلوا ذلك لسنوات.
”لماذا لا يستخدم أحد الممر المخصص؟”
لأنه صُمم عندما كانت المنشأة أصغر حجماً. تم نقل المكاتب قبل ثلاث سنوات، لكن تخطيط الممر ظل كما هو. كان سلوك المسار المخصص يعني المشي حول ثلاثة جوانب من المستودع بدلاً من العبور مباشرة عبر ساحة العمل.
لماذا لم يقم أحد بإعادة تصميم الممر؟ لأن تخطيط المستودع لم يتم تحديده كمسؤولية لأي شخص. يفترض فريق العمليات أن فريق الصحة والسلامة سيشير إلى تخطيط المستودع، بينما يفترض فريق الصحة والسلامة أن فريق العمليات سيطلب تغييرات على تخطيط المستودع. وفي هذه الأثناء، يتكيف الجميع مع الوضع الراهن.
هذا هو شكل التحقيق المنهجي. لا يكتفي التحقيق المنهجي بـ “لماذا” واحدة، بل يطرح طبقات من الأسئلة. يبني التحقيق المنهجي على كل “لماذا” للوصول إلى الإجابات.
بدأنا بسائق مشتت الانتباه، وانتهينا بالهيكل التنظيمي، وتصميم المستودع، والأنظمة غير الرسمية التي يبتكرها الأشخاص عندما لا تعمل الأنظمة الرسمية.
إليك الحقيقة المرة: قد يجعلنا حظر الهاتف المحمول نشعر بتحسن، لكن حظر الهاتف المحمول لن يمنع الحادث التالي. سيظل الحادث التالي يقع لأننا لم ننظر في سبب تواجد الأشخاص في منطقة الخطر في المقام الأول. نحن بحاجة إلى التساؤل عن سبب تواجد الأشخاص في منطقة الخطر.
عندما أجري تحقيقاً، لا أبحث عن فشل واحد. أستمر في التحقيق وأكشف الطبقات حتى أرى الإخفاقات التي تلاحقت وجعلت وقوع الحادث أمراً حتمياً.
في المرة القادمة: سأعرض لكم الأداة التي أستخدمها لرسم خريطة لهذه الطبقات وتحديد المواضع التي فشلت فيها دفاعاتكم بالفعل.
