كان اسمه مايكل. اثنان وثلاثون عامًا. طفلان دون الخامسة.
وقفت في مكتب مدير المصنع أراجع تقرير الحادث الأولي. جاء فيه: “سقوط من ارتفاع. حماية غير كافية من السقوط. العامل فشل في التثبيت.”
ثلاث جمل. حياة واحدة اختُزلت في مخالفة إجرائية.
لكنني تعلمت أن أقرأ ما بين السطور. لذا ذهبت إلى الموقع. تحدثت مع زملاء مايكل في العمل. ليس في غرفة الاجتماعات، بل في موقع العمل، أثناء استراحاتهم، حيث يتحدث الناس فعلاً.
قال أحدهم: “أخبرناهم أن نقاط التثبيت كانت متباعدة جدًا.”
قال آخر: “لا يمكنك الوصول إلى نقطة التثبيت التالية دون فك التثبيت من النقطة السابقة.”
قالوا: “مايكل كان يعلم. كلنا كنا نعلم. لكن العمل كان يجب أن ينجز.”
نظرت إلى منطقة العمل. كانت نقاط التثبيت متباعدة اثني عشر قدمًا. وكان حبل حزام الأمان بطول ستة أقدام. لم تكن المعادلة صحيحة. لم تكن صحيحة قط.
مايكل لم يفشل في التثبيت. النظام هو الذي خذل مايكل.
سحبت سجلات الصيانة. تم تحديد أن تكوين نقاط التثبيت غير كافٍ قبل ثمانية عشر شهرًا. وكان التعديل “قيد الموافقة على الميزانية”. التكلفة: 1,200 جنيه إسترليني.
أنفقنا 80,000 جنيه إسترليني للتحقيق في وفاة مايكل. وسننفق المزيد على التسوية القانونية. لكننا لم نتمكن من توفير 1,200 جنيه إسترليني لإصلاح ما كنا نعلم أنه معطل.
عندما أقدم نتائجي، لا أبدأ بـ “الأسباب الجذرية” أو “العوامل المساهمة”. أبدأ بمايكل. أعرض صورته. أذكر اسمه. لأن هذا هو من خذلناه.
ثم أعرض عليهم طلب الصيانة الذي يعود لثمانية عشر شهرًا. محاضر اجتماع الميزانية. جدول الإنتاج الذي لم يأخذ في الاعتبار العمل بأمان. الفجوة بين ما قاله تقييم المخاطر وما كان ممكنًا بالفعل.
التحقيق ليس حول الوثائق والرسوم البيانية. إنه حول الشخص الذي لن يعود إلى المنزل.
في كل مرة أرسم فيها تسلسل حادث، أو أرسم شجرة أعطال، أو أتتبع القرارات التنظيمية، أسأل: أين أخطأنا نحن – ليس مايكل، بل نحن؟
في المرة القادمة، في المنشور الأخير من هذه السلسلة: الإطار الذي أستخدمه لضمان أننا نطرح الأسئلة الصحيحة حول الإخفاقات الصحيحة. لأن مايكل يستحق أفضل من “فشل في التثبيت.”
وكذلك الأشخاص الذين يعملون في مؤسستك الآن.
