Il s’appelait Michael. Trente-deux ans. Deux enfants de moins de 5 ans.
Je me tenais dans le bureau du directeur d’usine, examinant le rapport d’incident préliminaire. « Chute de hauteur », indiquait-il. « Protection contre les chutes inadéquate. L’ouvrier a omis de s’attacher. »
Trois phrases. Une vie réduite à une violation de procédure.
Mais j’avais appris à lire entre les lignes. Je me suis donc rendu sur place. J’ai parlé aux collègues de Michael. Pas dans la salle de réunion — sur le site de travail, pendant leurs pauses, là où les gens parlent vraiment.
« Nous leur avions dit que les points d’ancrage étaient trop éloignés les uns des autres », a dit l’un d’eux.
« On ne peut pas atteindre le point d’attache suivant sans se détacher du précédent », a ajouté un autre.
« Michael le savait. Nous le savions tous. Mais le travail devait être fait. »
J’ai levé les yeux vers la zone de travail. Les points d’ancrage étaient espacés de douze pieds. La longe du harnais de sécurité mesurait six pieds de long. Le calcul ne fonctionnait pas. Il n’avait jamais fonctionné.
Michael n’a pas omis de s’attacher. C’est le système qui a fait défaut à Michael.
J’ai extrait les dossiers de maintenance. La configuration de l’ancrage avait été identifiée comme inadéquate dix-huit mois plus tôt. La modification était « en attente d’approbation budgétaire ». Coût : £1 200.
Nous avons dépensé £80 000 pour enquêter sur la mort de Michael. Nous dépenserons davantage pour le règlement judiciaire. Mais nous n’avons pas pu trouver £1 200 pour réparer ce que nous savions être défectueux.
Lorsque je présente mes conclusions, je ne commence pas par les « causes profondes » ou les « facteurs contributifs ». Je commence par Michael. Je montre sa photo. Je prononce son nom. Parce que c’est envers lui que nous avons échoué.
Ensuite, je leur montre la demande de maintenance datant de dix-huit mois. Le procès-verbal de la réunion budgétaire. Le calendrier de production qui ne tenait pas compte de la sécurité au travail. L’écart entre ce que préconisait l’évaluation des risques et ce qui était réellement possible.
Une enquête n’est pas une question de documents et de diagrammes. Il s’agit de la personne qui ne rentrera pas chez elle.
Chaque fois que je trace la séquence d’un accident, que je dessine un arbre de défaillances ou que je remonte le fil des décisions organisationnelles, je me demande : où avons-nous — pas Michael, mais nous — fait fausse route ?
La prochaine fois, dans le dernier article de cette série : le cadre que j’utilise pour m’assurer que nous posons les bonnes questions sur les bonnes défaillances. Parce que Michael mérite mieux que « a omis de s’attacher ».
Il en va de même pour les personnes qui travaillent dans votre organisation en ce moment même.
