L’enquête prend cinq minutes :
- L’employé a contourné le dispositif de sécurité : Vérifié
- Procédure violée : Vérifié
- Mesure disciplinaire : Vérifié
- Dossier clos : Vérifié
J’ai vu cette enquête cent fois. Des industries différentes, des pays différents, la même conclusion. Et c’est pire qu’inutile – c’est dangereux. Car voici ce que l’enquête de cinq minutes n’a pas demandé :
Pourquoi a-t-il contourné le dispositif de verrouillage ?
La production était en retard. Son superviseur avait besoin que le travail soit terminé avant la fin du poste.
Pourquoi la production était-elle en retard ?
Deux machines étaient en panne pour maintenance, mais l’objectif de production n’avait pas changé.
Pourquoi n’a-t-il pas utilisé la procédure de consignation ?
La dernière fois qu’il l’a fait, il a fallu 40 minutes pour obtenir la signature du superviseur. On lui avait dit qu’il « ralentissait les choses ».
Pourquoi son collègue se trouvait-il dans la zone dangereuse ?
Ils avaient développé une solution de contournement : une personne contourne, l’autre surveille. Tout le monde le savait. Personne ne l’a arrêté. Cela faisait gagner du temps.
Soudain, nous n’enquêtons plus sur une « stupide erreur ». Nous enquêtons sur la pression de production, l’allocation des ressources, la culture de supervision et l’écart entre les procédures officielles et la pratique réelle.
La vraie question n’est pas de savoir si l’employé a violé la procédure. Il l’a fait. La vraie question est : qu’est-ce qui a fait de la violation le choix rationnel ?
Tant que nous ne serons pas prêts à poser des questions inconfortables sur nos propres systèmes, nous ne ferons que créer les conditions du prochain incident tout en blâmant la dernière victime.
Prochaine fois : je vous montrerai comment poser ces questions inconfortables – et quoi faire des réponses.
